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STJ decide que planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos fora da lista da ANS

A decisão do STJ também definiu critérios para abrir exceção; confira

STJ decide que planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos fora da lista da ANS (lira_n4/Twenty20)

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu na última quarta-feira (8) que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS). Ainda cabe recurso contra a decisão.

A Segunda Seção do STJ entendeu que o rol de procedimentos definidos pela agência é taxativo, ou seja, os usuários não têm direito a exames e tratamentos que estão fora da lista.

Ao definir que o rol é taxativo, o ministro entendeu que haveria um desequilíbrio nos contratos de plano de saúde se alguns usuários obtivessem na Justiça direito a coberturas que outros não têm. Isso afetaria o equilíbrio econômico do sistema de saúde complementar e aumentaria os custos para todos os usuários, segundo o ministro.

A lista de procedimentos e tratamentos obrigatórios da ANS foi criada em 1998 para estabelecer um mínimo de cobertura que não poderia ser negada pelos planos de saúde. O rol vem sendo atualizado desde então para incorporar novas tecnologias e avanços. Desde então, é comum que usuários de plano de saúde busquem na Justiça o direito de as operadoras pagarem por procedimentos ou tratamentos que ainda não estejam previstos no rol da ANS.

No entanto, ainda há algumas exceções, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label”, usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação.

Resumindo, o STJ entende que o rol da ANS é, em regra, taxativo e que a operadora não precisa pagar por um procedimento se tiver uma opção similar dentro da lista, no entanto, é possível contratar uma cobertura ampliada ou negociar um aditivo contratual. Se não houver um substituto para o tratamento, pode haver a possibilidade de uma exceção para cobertura do tratamento indicado pelo médico.

Porém, para a exceção ser aplicada é necessário que o tratamento não tenha sido indeferido expressamente pela ANS, que haja comprovação científica da eficácia e que tenha a recomendação de órgãos de renome nacional ou internacional.

Você pode conferir a lista completa dos procedimentos que estão no rol da ANS clicando aqui.


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